СИПАП(CPAP) – терапия 

Оглавление:

Памятка для пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (болезнью остановок дыхания во сне)

1. Всегда информируйте Вашего врача о том, что у Вас имеется синдром обструктивного апноэ сна и какое лечение по этому поводу Вы получаете. Если возможно, покажите врачу медицинское заключение по данному заболеванию.
2. Расскажите близким или родственникам о Вашем заболевании и его лечении для того, чтобы они могли информировать врача в неотложных ситуациях.
3. Избегайте применения снотворных и транквилизаторов, особенно если они обладают миорелаксирующим (расслабляющим мускулатуру) действием.
4. Избегайте применения наркотических анальгетиков (опиатов), таких как промедол, морфин и др., которые могут привести к жизнеугрожающей гипоксемии (недостатку кислорода) даже при легкой форме синдрома обструктивного апноэ сна. Это в особенности относится к внутримышечному и внутривенному назначению препаратов. Врач, назначивший Вам наркотические анальгетики, должен быть обязательно информирован о том, что у Вас имеется синдром обструктивного апноэ сна.
5. Если Вы постоянно применяете неинвазивную вентиляцию легких постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, то при поступлении в больницу всегда берите лечебный прибор с собой. Это особенно важно, если у Вас предполагается хирургическое вмешательство или манипуляции, которые требуют применения общей анестезии, наркотических анальгетиков или седативных препаратов.
6. Если Вы уезжаете в командировку или отпуск больше, чем на 3 дня, также берите прибор с собой.
7. Избегайте приема алкогольных напитков (или соблюдайте умеренность в их потреблении) за 3 часа до сна. Алкоголь существенно ухудшает нарушения дыхания во сне.
8. Резко ограничьте или прекратите курение. Нарушения дыхания во сне встречаются в три раза чаще у курящих по сравнению с теми, кто не курит или бросил курить.
9. Старайтесь не спать в горной местности высоко над уровнем моря (более 2000 м). Разреженный воздух приводит к недостатку кислорода и учащению нарушений дыхания во сне.
10. Если синдром обструктивного апноэ сна вызывает у Вас значительную дневную сонливость, избегайте управления автомобилем или другими потенциально опасными механизмами до того, как Вам будет назначено эффективное лечение и сонливость исчезнет.
11. Если у Вас избыточный вес, постарайтесь похудеть. Если у Вас нет избыточного веса, то не набирайте его. Тяжесть апноэ сна в значительной степени связана с ожирением.
12. Ежегодно проходите обследование на предмет выявления гипертонии и сахарного диабета. Оба заболевания существенно чаще встречаются у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

К оглавлению

Советы по выбору оборудования для СИПАП-терапии

Если Вы интересуетесь оборудованием для СИПАП-терапии, то у Вас, вероятно, имеется серьезная проблема – синдром обструктивного апноэ сна (болезнь остановок дыхания во сне). Если Вы только предполагаете у себя это заболевание, то необходимо обратиться к врачу-сомнологу на консультацию и обследование с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения.
Если Вы уже прошли обследование в лаборатории сна, у Вас установлен диагноз и дано заключение о необходимости СИПАП-терапии, то можно переходить непосредственно к выбору оборудования. Обращаем внимание, что при заказе оборудования для личного пользования необходимо иметь заключение с указанием параметров лечебного давления, типа и размера маски.
В нашем каталоге представлены аппараты всех основных мировых производителей от самых простых до самых совершенных моделей. Для выбора конкретной модели целесообразно ответить на ряд вопросов:
• Какой класс оборудования выбрать или сколько Вы готовы потратить на приобретение аппарата?
• Какую фирму и какую модель предпочесть?
• Какую маску выбрать?
• Нужен ли Вам нагреваемый увлажнитель?
Стоимость комплекта, включающего аппарат для СИПАП-терапии и маску, колеблется в пределах от 1200 до 2500 долларов США и зависит от класса оборудования. Кратко можно сказать, что существуют три класса оборудования: III – наиболее простые аппараты без дополнительных функций, II – аппараты с компенсацией лечебного давления, I – аппараты с автоматической настройкой давления и блоком памяти о результатах лечения (Ауто-СИПАП).
Прежде, чем Вы остановитесь на каком-либо классе оборудования, ознакомьтесь с некоторыми соображениями по этому поводу. Принцип выбора достаточно прост и весьма напоминает приобретение автомобиля. Если Вы ходили пешком, а потом приобрели "Жигули", то жизнь Вам покажется раем. Однако, пересев за руль "Мерседеса", Вы поймете, что значит комфортная и безопасная езда на современном автомобиле. Так и с аппаратами для СИПАП-терапии. Любой даже самый простой аппарат III класса при умеренной или тяжелой форме апноэ сна даст достаточный эффект. Однако использование современных систем I класса (Ауто-СИПАП), обладающих возможностями автоматической настройки давления и сохранения лечебных параметров, обеспечит существенно больший комфорт, эффективность и безопасность лечения. Аппараты II класса занимают промежуточное положение по клинической эффективности, но существенно уступают аппаратам I класса по возможностям контроля за лечением.
Отличие СИПАП-аппаратов от автомобилей заключается в том, что разница в цене "Жигулей" и "Мерседеса" составляет десятки тысяч долларов, а разница между самым простым и самым совершенным аппаратом для СИПАП-терапии – 1200-1400 долларов. С учетом разницы в цене и ресурса работы аппарата (8 лет) целесообразно взвесить, готовы ли Вы потратить дополнительно около 50 центров за ночь для того, чтобы обеспечить более комфортный и эффективный сон. Но еще раз подчеркнем, что даже самое простое оборудование может достаточно эффективно применяться у пациентов с апноэ сна.

Какую фирму и какую модель предпочесть?
Итак, Вы уже определились с классом аппарата. Теперь переходим к выбору фирмы и модели. На наш рынок официально поставляется оборудование пяти фирм (перечислены в алфавитном порядке): Breas (Швеция), Resmed (Австралия), Respironics (США), Tyco Healcare (США), и Wienmann (Германия).

Таким образом, в каждом из классов имеется по меньшей мере 5 моделей аппаратов различных фирм. Разные модели в каждом конкретном классе различаются максимум на 200 долларов США. Основные различия аппаратов внутри второго или третьего класса заключаются в весе, размерах и дизайне. Наиболее легкими являются аппараты фирмы Tyco Healthcare (760 грамм), наиболее тяжелыми – аппараты фирмы Wienmann (3.5 кг), но последние являются самыми тихими.

Что касается систем с автоматической настройкой давления (I класс), то они еще различаются по компьютерному алгоритму, обеспечивающему настройку лечебного давления и контроль за лечением. В настоящее время наилучшие алгоритмы обеспечивают фирмы Tyco Healthcare, Resmed и Respironics. Кроме этого фирмы Respironics и Resmed внедрили в своих аппаратах алгоритмы снижения давления на выдохе, улучшающие комфортность лечения.
Конечно, неспециалисту достаточно сложно разобраться в технических тонкостях различных моделей. Здесь опять же можно обратиться к примеру с машинами. В чем различия между Nissan Maxima и Toyota Camry? Да, дизайн Camry более современный, но ряд ходовых качеств в Maxima лучше, да и музыка там установлена более высокого класса.
Если Вы не можете определиться с выбором конкретной модели, то желательно посоветоваться со специалистом, который с учетом Ваших специфических потребностей подберет наилучшую модель аппарата.
В любой ситуации очень важно, чтобы обеспечивался гарантийный и постгарантийный ремонт оборудования, а также клиническое и техническое сопровождение лечения в домашних условиях. Для этого желательно приобретать оборудование у официальных дилеров в России.

Какую маску выбрать?
Здесь ответ может быть достаточно прост. Если у Вас уже проводилась пробная СИПАП-терапия, то должен был быть подобран комфортный тип и размер маски. Необходимо лишь указать их в заказе.
Однако иногда проблема заключается в том, что некоторые отечественные сомнологические лаборатории использует только один тип масок. Это оправдано с экономической точки зрения, но иногда приводит к тому, что пациент может испытывать определенный дискомфорт от конкретного типа маски.
В ведущих лабораториях пациент обычно пробует 3-4-5 типов масок или носовых канюль и выбирает наиболее комфортные. Если Вы испытывали какой-либо дискомфорт от маски при пробном лечении, а других масок у Вас не подбиралось, то целесообразно снова пройти процедуру подбора наиболее комфортной маски при приобретении аппарата.

Нужен ли Вам нагреваемый увлажнитель? Попадание струи сухого воздуха на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к насморку или заложенности носа, кашлю и сухости во рту. Использование нагреваемого увлажнителя позволяет эффективно устранять данные проблемы и обеспечивать дополнительную профилактику респираторных инфекций.
Мы рекомендуем всем пациентам применять нагреваемый увлажнитель, но это сопряжено с дополнительными расходами (около 500-600 долларов). Если пациент отказывается первоначально от увлажнителя, то можно проводить лечение и без него. У некоторых пациентов это не приводит к выраженными побочными эффектами. Если же в течение нескольких недель или месяцев лечения пациент отмечает значительные проблемы, связанные с раздражающим действием сухого воздуха, то увлажнитель можно приобрести дополнительно.

К оглавлению

СИПАП терапия - сравнительный анализ оборудования для СИПАП ( СРАР ) - терапии

Основным методом лечения умеренных и тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях - CPAP ( СИПАП )-терапия. При проведении данного лечения важную роль играет его аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество CPAP ( СИПАП )-систем различных классов и типов. В настоящее время оборудование для CPAP ( СИПАП )-терапии можно разделить на 3 класса:
III класс (низший) Аппарат CPAP ( СИПАП )-терапии для представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание - это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха - его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Более того, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски (сверх точно дозируемой через порт сброса воздуха), это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения.
II класс (средний). Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе оборудования дляCPAP ( СИПАП )-терапии используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления.
Более того, в случае возникновения утечки из-под маски аппарат детектирует падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.
Таким образом, аппараты II класса для CPAP ( СИПАП )-терапии подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения. Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления. I класс (высший). Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP ( СИПАП )-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени - так называемых Auto-CPAP (СИПАП) систем. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна.При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Auto-CPAP (СИПАП) среднее лечебное давление было на 30-40% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Auto-CPAP (СИПАП) обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применениемCPAP (СИПАП) аппаратов с фиксированным давлением.
Для лучшего понимания работы Auto-CPAP (СИПАП) считаем целесообразным более подробно описать алгоритм их работы на примере одного из наиболее современных аппаратов AutoSet Spirit фирмы ResMed (Австралия).
При автоматической настройке давления алгоритм аппарата учитывает четыре параметра: лимитирование инспираторного потока, храп, апноэ и гипопноэ. В норме кривая инспираторного потока имеет закругленную вершину. Этот параметр весьма чувствителен и изменяется уже при начальных степенях обструкции дыхательных путей, еще не сопровождающихся храпом. При сужении дыхательных путей отмечается уплощение инспираторной кривой поток-объем в центральной части. Микропроцессор аппарата анализирует форму центральной части кривой в каждом дыхательном цикле и по определенной формуле высчитывает степень ее уплощения. В зависимости от степени уплощения алгоритм аппарата повышает лечебное давление. Лимитирование инспираторного потока обычно предшествует появлению храпа или апноэ. Определение этого параметра позволяет аппарату увеличивать давление до развития выраженной обструкции дыхательных путей. При отсутствии лимитирования инспираторного потока лечебное давление постепенно снижается до начального в течение 20 минут.
Храп определяется специальным датчиком, улавливающим колебания давления на кривой поток-объем, соответствующие звуковой частоте. Алгоритм аппарата рассчитывает среднюю громкость храпа за последние 5 циклов и присваивает ей относительное значение от 0,0 до 2,0. Значение 1,0 эквивалентно громкости храпа приблизительно 75ДБ на расстоянии 10 см от ноздрей. Лечебное давление увеличивается со скоростью до 0,2 см водного столба в секунду при громкости храпа более 0,2 (при увеличении громкости скорость повышения давления пропорционально возрастает). При отсутствии храпа лечебное давление постепенно снижается до начального в течение 20 минут.
Апноэ определяется аппаратом если в течение минимум 10 с среднее значение вентиляции падает ниже 25% от исходного уровня этого параметра за предшествующие 100 сек. Лечебное давление увеличивается на 2 см водного столба через каждые 15 с продолжающегося апноэ. При значениях близких к 10 см скорость повышения давления снижается. Однако давление не увеличивается выше 10 см водного столба. Это сделано для того, чтобы предотвратить неоправданное повышение давления в ответ на центральные апноэ. При отсутствии апноэ лечебное давление постепенно снижается до начального в течение 20 минут.
Гипопноэ определяется аппаратом, если в течение минимум 8 секунд средняя вентиляция падает ниже 50%, но не ниже 25% от исходного уровня этого параметра за предшествующие 15 с. С целью исключения ложного ответа на центральные гипопноэ алгоритм аппарата не реагирует на гипопноэ, если они не сопровождаются храпом или лимитированием инспираторного потока.
Основными проблемами, которые могут ухудшать качество лечения и нарушать алгоритм работы аппарата являются:
• Выраженные утечки из-под маски (точность работы аппарата начитает снижаться при утечке более 0,4 л/с и значительно нарушается при утечке более 0,7 л/с).
• Сброс воздуха через рот.
• Значительная носовая обструкция.

При данных состояниях аппарат может неправильно подбирать лечебное давление и неточно регистрировать параметры лечения. Соответственно, лечебное давление может быть недостаточным или избыточным.
Помимо настройки давления AutoSet Spirit сохраняет в памяти за последние 365 ночей следующие параметры лечения для каждой ночи:
• Средняя длительность использования за ночь.
• Процент ночей, когда проводилось лечение, от всех ночей за выбранный период.
• Средняя длительность лечения за все ночи и за ночи, когда проводилось лечение.
• Лечебное давление (минимальное, максимальное, среднее, 95-й центиль, максимальное).
• Утечка из-под маски (средняя, 95-й центиль, максимальная).
• Длительность апноэ в процентах от времени лечения.
За последние 5 ночей сохраняются подробные данные о динамике лечебного давления в течение ночи, утечках, количестве и длительности апноэ и гипопноэ.

Регистрация клинических параметров лечения обеспечивает эффективный текущий контроль за лечением. Если пациент, например, отмечает снижение эффективности лечения, в большинстве случаев достаточно считать данные аппарата для того, чтобы понять суть проблемы. В то же время в случае применения оборудования III-II классов в данной ситуации необходимо проводить контрольное полисомнографическое исследование, требующее существенных временных и финансовых затрат. Кроме этого, при существенном изменении массы тела (более чем на 7% от исходной) требуется переподбор лечебного давления опять же под контролем ПСГ.Auto-CPAP (СИПАП) в данной ситуации будет самостоятельно снижать или повышать давление в зависимости от потребностей пациента.
Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.
Возможности автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения позволяет использовать аппараты Auto-CPAP (СИПАП) с целью определения фиксированного эффективного лечебного давления (которое в дальнейшем может устанавливаться на системах с постоянным давлением для лечения в домашних условиях). В большинстве исследований, проведенных с использованием систем с автоматической настройкой давления, было показано, что подобранное с их помощью давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам титрации давления медицинским персоналом под контролем ПСГ. Таким образом, автоматическая настройка может заменить ручную под контролем ПСГ, что значительно снизит затраты на инициацию лечения. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна.

С учетом накопленных данных Американская академия медицины сна опубликовала практические рекомендации по применению Аuto-CPAP (СИПАП) (M. Littner и соавт., 2002):
1. Диагностика СОАС должна проводиться с применением признанного метода (т.е. полисомнографии или кардиопульмонального скрининга). (Таким образом,Auto-CPAP ( СИПАП ) аппараты не могут применяться как диагностические системы, хотя ряд из них и обладает такими возможностями – примечание автора).
2. В настоящее время не рекомендуется применение Аuto-CPAP ( СИПАП ) для титрации и длительного лечения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, выраженными формами легочных заболеваний (например, хроническая обструктивная болезнь легких), дневной гипоксемией и дыхательной недостаточностью любого генеза, или выраженной ночной гипоксемией, не связанной с СОАС (например альвеолярная гиповентиляция на фоне ожирения). В дополнение к этому у пациентов, которые не храпят (операция на небе или естественные причины), не следует проводить титрацию с применением Auto-CPAP ( СИПАП ) систем, алгоритм которых включает реакцию на храп или вибрацию дыхательных путей.
3. В настоящее время не рекомендуется проводить протокол «разделенная ночь» с использованием Auto-CPAP ( СИРАП ) систем, так как не было до настоящего времени проведено научных работ по данному вопросу.
4. Некоторые Auto-CPAP ( СИПАП ) аппараты могут использоваться под контролем медперсонала и полисомнографии для подбора постоянного давления и установки его в обычных CPAP (СИПАП) аппаратах.
5. После успешной титрации с применением CPAP ( СИПАП ) или Auto-CPAP ( СИПАП ) аппаратов, проведенной под контролем персонала и полисомнографии, некоторыеAuto-CPAP ( СИПАП) аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.
6. В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать Auto-CPAP ( СИПАП ) без контроля медперсонала с целью определения фиксированного давления или лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP(СИПАП )-терапия.
7. За пациентами, которые получают CPAP( СИПАП )-терапию с фиксированным давлением, установленным на основании Auto-CPAP( СИПАП ) титрации, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP( СИПАП ), требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.
8. В случае отсутствия или недостаточности эффекта отCPAP ( СИПАП ) или Auto-CPAP( СИПАП )-терапии требуется повторная Auto-CPAP( СИПАП )-титрация или, если необходимо, стандартная CPAP ( СИПАП ) титрация под контролем медперсонала.

К оглавлению

В чем различие между алгоритмами снижения давления на выдохе C-flex (Respironics) и EPR (Resmed)?

Одним из направлений совершенствования аппаратов для СИПАП-терапии является обеспечение комфортности выдоха за счет снижения давления на выдохе.
В настоящее время две фирмы Respironics и Resmed внедрили в ряде своих аппаратов функции снижения давления на выдохе, которые получили названия C-flex и EPR соответственно. Хотя существуют определенные сходство между C-flex и EPR, имеются также весьма значительные различия.
Сходство обеих алгоритмов заключается в том, что они обеспечивают снижение давления при каждом выдохе и имеют 3 предустановленных уровня снижения.
Различия заключаются в следующем:
• Настройка в автоматическом режиме (Ауто-СИПАП).
• C-Flex функционирует, когда аппарат находится в режиме автоматической настройки давления (Ауто-СИПАП).
• EPRфункционирует только в режиме постоянного давления или "CИПАП" режиме.
• В режиме Aуто-СИПАП функция EPR не работает.

Длительность падения давления.
Алгоритм C-Flex предусматривает снижение давления только в начале каждого вдоха. Длительность снижения составляет менее секунды, а затем давление возвращается к прежнему уровню. Алгоритм EPRтакже снижает давление в начале выдоха, но оставляет его сниженным в течение всего выдоха.

Относительное и абсолютное снижение давления.
Уровень снижения давления в алгоритме C-Flex зависит от двух параметров: предустановленной степени снижения (3 уровня) и интенсивности каждого выдоха пациента. Алгоритм EPRпредусматривает снижение давления на 1, 2 или 3 см.

Реакция на респираторное событие (апноэ, гипопноэ или храп).
Алгоритм EPR имеет систему детекции нарушений дыхания. Если предполагается или случается респираторное событие, EPRотключается до его окончания и нормализации параметров дыхания. Алгоритм C-flex предусматривает лишь очень коротких период снижения давления, который не оказывает негативного влияния на параметры дыхания и не провоцирует респираторных событий. В связи с этим при данном алгоритме нет необходимости его отключения.

Сочетание с режимом постепенного выхода давления на рабочий режим (RAMP).
Алгоритм EPR может быть установлен таким образом, что работает только в режиме RAMP, а потом отключается. Длительность работы алгоритма C-flex не может быть ограничена только режимом RAMP(если алгоритм включен, то он работает в течение всего времени работы аппарата).
Приведенная выше информация показывает, что алгоритм EPR весьма напоминает режим двухуровневой неинвазивной вентиляции (БИПАП). Отличие заключается в том, что на БИПАП системах различие между давлением вдоха и выдоха можно устанавливать в широком диапазоне (до 15-20 см водного столба). Алгоритм EPR предусматривает разницу всего в 1,2, или 3 см водного столба.
Следует отметить, что до настоящего времени не проведено серьезных исследований, посвященных сравнению эффективности и приемлемости данных алгоритмов, таким образом, сложно отдать предпочтение какому-либо из них.

К оглавлению

СИПАП (CPAP)-терапия: механизм действия

Метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 г. В англоязычной литературе метод получил названиеCPAP – аббревиатура от английских слов Continuous PositiveAirway Pressure. В русскоязычной литературе нет единого общепринятого термина, обозначающего данный метод. Применяется как английский вариант СРАР, так и его русская транскрипция - СИПАП. То есть, СИПАП является лишь русскоязычным прочтением английского термина СРАР, а не аббревиатурой каких-либо слов. Иногда можно встретить термин ППДДП - аббревиатуру названия метода на русском языке: "Постоянное положительное давление в дыхательных путях". В данной работе будет применяться комбинированный термин СИПАП (СРАР) - терапия.

Механизм действия СИПАП (CPAP)-терапии достаточно прост. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания (рис. 1).
ВСТАВИТЬ РИС./рис нет в первоисточнике/
Рис. 1. Механизм действия СРАР-терапии:
1. (слева) - в норме дыхательные пути открыты
2. (в центре) - спадение дыхательных путей при СОАС
3. (справа) - положительное давление препятсвует спадению дыхательных путей.
Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску.

К оглавлению

Показания к СИПАП (СРАР)-терапии

В настоящее время общепризнанными являются следующие рекомендации по проведению СИПАП (CPAP)-терапии (Loube D.I. и соавт., 1999):
I. Показания к СИПАП (CPAP)-терапии:
1. Индексе апноэ (ИА) >20 или индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ)>30 в час вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов. Данное положение основывается на увеличении риска гипертензии у данной категории пациентов.
2. ИАГ от >5 до <30 :="" br=""> - дневная сонливость,
- нарушение памяти,
- психоэмоциональные расстройства,
- бессонница,
- документированные сердечно-сосудистые поражения (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или инсульт);
- нарушения ритма и проводимости, связанные с нарушениями дыхания во сне
3. CPAP-терапия не показана у асимптомных пациентов с легкой формой СОАС (ИАГ<20) без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

II. CPAP титрация (подбор лечебного режима)
1. Титрация CPAP должна проводится на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь». Цель титрации – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторно-обусловленные микроактивации во всех позициях тела и всех стадиях сна.
2. Во время CPAP-титрации следует регистрировать следующий минимальный набор параметров: ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, носоротовой поток, движения грудной клетки и брюшной стенки, позиция тела, храп, ЭКГ, сатурация крови. Данные параметры позволяют определять микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования.

III. Контрольные ПСГ на фоне СИПАП (CPAP)-терапии показаны при:
1. Сохранении симптомов СОАС несмотря на соблюдение пациентом режима СИПАП (CPAP)-терапии;
2. Существенном изменении массы тела (>15%).

Следует отметить, что использование ИАГ >5 в час в качестве порогового критерия для решения вопроса о назначении СИПАП (CPAP)-терапии у пациентов с клинически значимой СОАС основывается на том, что лечение устраняет клиническую симптоматику и улучшает дневное функционирование. Хотя точное значение ИАГ, которое требует назначения СИПАП (CPAP)-терапии не известно. Ориентировка только на один параметр, как показание к назначению лечения, возможно, является неточной. Тяжесть и прогноз ситуации, а, соответственно, и решение вопроса о СИПАП (CPAP)-терапии, могут зависеть не только от величины ИАГ, но и от возраста, показателей насыщения крови кислородом, фрагментации сна и ряда других параметров других параметров.

К оглавлению

Противопоказания к СИПАП (CPAP)-терапии

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению СИПАП (CPAP)-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:
• буллезная болезнь легких
• рецидивирующие синуситы
• рецидивирующие глазные инфекции
• тяжелая дыхательная недостаточность
• тяжелая сердечная недостаточность
• выраженная гипотония
• выраженная дегидратация
• наличие в анамнезе пневмоторокса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс синдрома
• предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе
• частые носовые кровотечения

К оглавлению

Побочные эффекты СИПАП (СРАР)-терапии и методы их устранения

Наиболее частыми побочными эффектами СИПАП (CPAP)-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистых носа и глотки (около 30%), заложенность носа/ринорея (около 25%) и раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению СИПАП (CPAP)-терапии. Более того, применение определенных лечебных мероприятий позволяет в большинстве случаев эффективно устранять эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение встречаются достаточно редко. В начале лечения (особенно при тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна) иногда отмечаются нарушения ритма сердца. Описаны единичные случаи превмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторокса, превмомедиастинума. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП (CPAP)-терапией.
Ниже подробно описаны побочные эффекты СИПАП (СРАР)-терапии и методы их коррекции. Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски.
• Использовать носовые канюли для уменьшения ощущения закрытого пространства.
• Спать в комнате с открытыми дверями.
• Использовать успокаивающие/снотворные препаратов, особенно в начальной фазе использования аппарата СИПАП (CPAP).
• Применять десенсибилизирующее лечение:

Шаг 1
Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 2.
Шаг 2
Подсоединить маску к шлангу и аппарату СИПАП (CPAP). Аппарат будет установлен на давление 6 мм водного столба. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа отдыхая или смотря телевизор. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 3.
Шаг 3
Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.
Шаг 4
Спать ночью в течение 4-5 часов с включенным аппаратом. Если Вы можете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.
Шаг 5
Использовать аппарат СИПАП (CPAP) в течение всего ночного сна.

Дискомфорт от маски-раздражение кожи, особенно в области спинки носа:
1. Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.
2. Проверить фиксатор или прокладку, которые обеспечивают степень прижатия маски к спинке носа.
3. Использовать другие типы масок.
4. Использовать носовые канюли.
5. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.
6. Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.
7. Если у больного отсутствуют зубы, зубные протезы могут улучшить фиксацию маски и уменьшить риск утечек.
8. Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.

Утечки воздуха из-под маски:
1. Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.
2. Проверить фиксатор или прокладку, которые обеспечивают степень прижатия маски к спинке носа.
3. Использовать современные типы масок со специальными приспособлениями против утечек.
4. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направленные в глаза. Небольшие утечки в области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие може увеличить утечки и вызвать раздражение кожи!
5. Убедиться в адекватности установленного на аппарате лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
6. Использовать аппараты с двухуровневой установкой давления (больше на вдохе, меньше на выдохе).

Утечки воздуха через рот:
Основными причинами утечек воздуха через рот являются высокие уровни лечебного давления (более 12 см. водного столба) и затруднение носового дыхания.
1. Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.
2. Применять аппарат с автоматической настройкой лечебного давления (Auto-CPAP) или аппарат с двухуровневым положительным давлением. в)Применение данных систем позволяет снизить общую нагрузку давлением.
3. Обеспечить нормальное носовое дыхание (смотри раздел «Заложенность носа»).
4. Применять нагреваемый увлажнитель.
5. Соблюдать латеральную (на боку) позицию во время сна.
6. Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.
7. Применять носоротовые маски.

Сухость слизистых оболочек носа, рта и глотки
Основными причинами сухости слизистых является низкая относительная влажность вдыхаемого воздуха и наличие утечек через рот.
1. Применять комнатный увлажнитель
2. Применять нагреваемый увлажнитель
3. Обеспечить нормальное носовое дыхания (см. раздел «Заложенность носа»).
4. Устранить утечки воздуха через рот (см. раздел «Утечки воздуха через рот»).

Заложенность носа
Острая заложенность:
1. Использовать для промывания носа солевой раствор (1-2 г соли на 100 мл воды). Набрать раствор в пипетку и залить в каждую ноздрю 1-3 раза. Прочистить нос. Повторить до возобновления носового дыхания.
2. Использовать деконгестант (глазолин, отривин, тизин, назол и др.). Применять в течение не более, чем 3-4 дней. Некоторые препараты данного ряда противопоказаны у больных с тяжелой гипертонией и аритмиями.
3. Использовать механические приспособления, расширяющие просвет носовых ходов (носовые полоски Breath Right или аналогичные).

Хроническая заложенность:
1. Использовать увлажнитель вдыхаемого воздуха. Можно применять комнатный увлажнитель, особенно летом или зимой, когда относительная влажность минимальна. Если следует располагать не ближе 2 метров от аппарата СИПАП(CPAP). Применяются также увлажнители, встраиваемые в дыхательный контур аппарата СИПАП(CPAP). Они бывают ненагреваемыми и нагреваемыми. Последние более эффективно увлажняют воздух, что дает лучший эффект в отношении нормализации носового дыхания.
2. Использовать гормональные препараты в виде спреев (беклометазон, альдецин, насобек) курсом 20-30 дней.
3. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат СИПАП(CPAP). Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
4. Проконсультироваться с ЛОР врачом на предмет выявления полипов, искривления носовой перегородки или другой патологии, требующей хирургической коррекции.
5. Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breath Right).

Насморк:
1. Отрегулировать установку маски, так как ее плохая фиксация может приводить к раздражению носа и насморку.
2. Использовать деконгестанты (глазолин, отривин, тизин и др.). Длительность применения не более 3-4 дней.
3. Использовать гормональные препараты в виде спреев курсом 20-30 дней (беклометазон, альдецин, насобек).
4. Использовать дополнительные воздушные гипоаллергенные фильтры.
5. Использовать пероральные или назальные формы антихолинергических препаратов (атровент).

Кашель:
1. Использовать комнатный увлажнитель.
2. Использовать нагреваемый увлажнитель.

Раздражение глаз, конъюнктивит:
1. Проверить правильность установки маски и ее размера, так как утечки воздуха могут вызывать раздражение конъюнктивы.
2. У некоторых пациентов может потребоваться использование матерчатых "шторок" для глаз.
3. Лечение развившегося конъюнктивита проводится по общепринятой схеме.

Головная боль:
1. Проверить правильность крепления маски (слишком тугая натяжка может провоцировать головную боль).
2. Уточнить, не является ли головная боль признаком рецидива болезни.

Вздутие живота:
1. Использовать специальную подушку с поддержкой шейного отдела позвоночника с целью удлинения шеи во время сна. Это может приводить у относительному увеличению просвета дыхательных путей и более свободному поступлению воздуха в трахею, а не в пищевод. С этой же целью можно свернуть простыню или полотенце в рулон подходящего размера и поместить его в наволочку.
2. Избегать приема лекарственных средств и пищевых продуктов, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кофе, например, снижает тонус сфинктера (но это не действие кофеина).
3. Положительный эффект может оказать использование аппаратов с двухуровневой установкой давления.
4. Проверить адекватность установки лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
5. Если механические или диетические ограничения не дали эффекта, то решить вопрос о снижении лечебного давления.

Дискомфорт в грудной клетке:
1. Использовать аппараты с автоматической настройкой давления (Auto-CPAP)
2. Использовать аппараты с двухуровневой установкой давления (больше на вдохе, меньше на выдохе).
3. Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).

Маска непроизвольно снимается во время сна:
1. Минимизировать дискомфорт от маски.
2. Провести короткий пробный курс лечения успокаивающими/ снотворными препаратами.
3. Использовать приборы СИПАП(CPAP) с сигнализацией отсоединения маски.
4. Попытаться уменьшить лечебное давление.
5. Экспериментально было показано, что непрерывный сон в течение 2 часов существенно уменьшает дневную сонливость вне зависимости от фрагментации сна в остальной отрезок ночи. Таким образом, даже 2-х часовое непрерывное использование аппарата может быть полезным.

Субъективное ощущение нехватки воздуха из-за недостаточного потока воздуха:
1. Не использовать функцию сброса давления на минимум и постепенного повышения давления (сразу начинать лечение с «рабочего» давления).
2. В начале лечения стараться дышать медленно и поверхностно.
3. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. Заложенность носа)
4. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

Субъективное ощущение затруднения дыхания из-за избыточного потока воздуха
1. Использовать функцию сброса давления на минимум и постепенного повышения давления до рабочего уровня.
2. В начале лечения стараться дышать медленно и поверхностно.
3. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. Заложенность носа).
4. Использовать аппараты с двухуровневой установкой давления (больше на вдохе, меньше на выдохе).
5. Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).
6. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

Ухудшение храпа:
1. Инфекции верхних дыхательных путей могут привести к временному возобновлению храпа. Их следует лечить симптоматически.
2. Постоянный храп может указывать на механическое нарушение работы аппарата (снижение давления) или на ухудшение течения СОАС, например, из-за прибавки массы тела.
3. Обычно при постоянном возобновлении храпа требуется повторный подбор лечебного давления в условиях лаборатории сна.

Острая респираторная инфекция:
1. При легкой или умеренной форме СОАС временно отменить аппаратное лечение на 3-4 дня.
2. При тяжелой форме можно продолжать использовать аппарат СИПАП(CPAP), но при этом необходимо обеспечить свободное носовое дыхание (см. Заложенность носа).
3. Каждый день мыть в мыльном растворе маску и трубку.

К оглавлению

Методика проведения первого сеанса СИПАП (СРАР)-терапии

Соблюдение определенных методических подходов к проведению первого сеанса СИПАП (CPAP)-терапии весьма важно с точки зрения обеспечения эффективности и приемлемости лечения. При описании методики будет употребляться два термина: «давление» - создание избыточного положительного давления в дыхательных путях; «лечебное давление» - определенный уровень избыточного положительного давления в дыхательных путях, предотвращающий их спадение у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

ПОДБОР КОМФОРТНОЙ МАСКИ
Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то от правильности подбора ее типа и размера, а также фиксации на лице в значительной степени зависит приемлемость лечения. В сомнологической лаборатории желательно иметь маски нескольких типов (включая все размеры каждого типа). Перед исследованием необходимо экспериментально подобрать наиболее комфортный тип и размер маски, обеспечивающий герметичность соединения маски с лицом при создании избыточного давления. В этом могут помочь специальные носовые трафареты, поставляемые с наборами масок. С одной стороны маска не должна быть слишком большой, так как это приводит к увеличению утечек воздуха, с другой стороны маска не должна сдавливать крылья носа и ухудшать носовое дыхание.
Помимо масок могут использоваться специальные носовые канюли, устанавливаемые в обе ноздри. Их целесообразно применять в случае возникновения у пациента клаустрофобической реакции на маску или при особенностях строения носа, приводящих к неплотной фиксации маски. Относительным недостатком канюль является их раздражающее действие на слизистую оболочку носа у ряда пациентов.

ПОДБОР ИСХОДНОГО КОМФОРТНОГО УРОВНЯ ДАВЛЕНИЯ
Во всех аппаратах для СИПАП (CPAP)-терапи предусмотрена возможность начала лечения с минимального давления (обычно 4 см водного столба) с постепенным (в течение 5-20 минут) повышением давления до лечебного. Проблема заключается в том, что у значительной части пациентов давление в 4 см водного столба оказывается субъективно недостаточным, что может затруднять засыпание. Кроме этого, если пациент просыпается ночью от ощущения избыточного давления (лечебное давление часто выше комфортного), то он может нажатием кнопки снизить давление до минимального. В момент сброса давления до минимума пациент снова может ощущать нехватку воздуха.
В связи с изложенным важно подобрать исходное комфортное давление. У каждого человека оно индивидуально. При субъективно недостаточном давлении ощущается нехватка воздуха на вдохе. При субъективно высоком давлении ощущается затруднение выдоха против потока воздуха. Следует применять следующий протокол комфортного давления. После проведения соответствующего инструктажа на пациента устанавливается маска и аппарат включается с давлением 4 см водного столба (это давление является минимальным в большинстве имеющихся на рынке аппаратов для СИПАП (CPAP)-терапии). Если пациент жалуется на нехватку воздуха на вдохе, лечебное давление повышается с инкрементом 1 см водного столба На каждой последующей ступени пациент дышит приблизительно 1-2 минуты. Давление постепенно повышается до тех пор, пока пациент не ощутит затруднение дыхания на выдохе. В этом случае давление снижается на 1-2 см и определяется как комфортное. По нашим данным комфортное исходное давление может находиться в диапазоне от 4 до 11 см водного столба. С утяжелением СОАС имеется тенденция к более высокому исходно комфортному давлению. При тяжелой форме СОАС этот параметр обычно составляет 7-9 см водного столба. При более низком давлении ряд пациентов из указанной группы ощущали значительный дискомфорт от нехватки воздуха.
Таким образом, следует подбирать индивидуальное исходное комфортное давление у каждого конкретного пациента и устанавливать его на СИПАП (CPAP)-аппарате.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОГО НОСОВОГО ДЫХАНИЯ
У пациентов с постоянной значительной носовой обструкцией не представляется возможным проводить СИПАП (CPAP)-терапию с применением носовой маски. В данной ситуации следует направить пациента на консультацию к ЛОР-врачу с целью решения вопроса об устранении носовой обструкции. В случае невозможности коррекции носового дыхания (например, наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству) следует применять носоротовую маску. С целью минимизации острой реакции слизистой оболочки носа и глотки на поток воздуха (насморк, заложенность носа, кашель) в первую ночь СИПАП (CPAP)-терапии следует применять следующую тактику. Непосредственно перед началом СИПАП (CPAP)-терапии в каждую ноздрю закапывается отривин по 2-3 капли, далее через 5-7 минут применяется интраназально бекламетазон в виде спрея (альдецин или насобек) по две дозы в каждую ноздрю. На нос наклеивается специальная наклейка для улучшения носового дыхания «Breathe Right» фирмы 3М (США) или аналогичная. Эта наклейка обладает упругими свойствами, приклеивается к крыльям носа и механически раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. У всех пациентов также применяется нагреваемый увлажнитель, устанавливаемый в контур аппарата для СИПАП (CPAP)-терапии. Степень нагрева воды в увлажнителе подбирается индивидуально в зависимости от температуры окружающей среды и субъективных ощущений пациента. Чрезмерный нагрев жидкости нежелателен, так как это приводит к конденсации влаги в трубке и маске и ухудшает приемлемость лечения. При реализации указанных выше мероприятий практически не отмечается побочных эффектов, связанных с раздражением слизистой оболочки носа и глотки потоком воздуха.
В случае продолжения курсовой СИПАП (CPAP)-терапии назначается отривин еще в течение 3-4 дней, бекламетазон – курсом по 2 дозы в кадую ноздрю утром и вечером в течение 20 дней.
Необходимость короткого курса отривина обусловлена тем фактом, что действие бекламетазона развивается постепенно и достигает максимума через 5-6 дней его применения.
Что касается постоянного применения нагреваемого увлажнителя, то помимо очевидных плюсов имеются и определенные минусы:
• дороговизна оборудования (стоимость нагреваемых увлажнителей на российском рынке составляет от 300 до 550 долларов США);
• необходимость постоянного ухода за увлажнителем (ежедневная замена воды, мытье дополнительных трубок, периодическое устранение накипи);
• громоздкость увлажнителей, что затрудняет их транспортировку вместе с аппаратами для СИПАП (CPAP)-терапии (следует отметить, что в более современных аппаратах применяются существенно более компактные встраиваемые увлажнители).
Если при инициации СИПАП (CPAP)-терапии применение увлажнителя, уход за ним и необходимость дополнительных финансовых затрат на его приобретение не вызывают у пациента негативной реакции, то пациенту рекомендуется продолжить долгосрочное лечение с применением увлажнителя. Если по каким-либо причинам пациент негативно настроен в отношении приобретения увлажнителя, то он продолжает СИПАП (CPAP)-терапию в домашних условиях без него. В случае отсутствия каких-либо значимых побочных эффектов со стороны носа или легких вопрос с увлажнителем считается закрытым. Если появляются соответствующие побочные эффекты, то пациент может сравнить, каково было качество лечения с увлажнителем и без него и сопоставить возможные плюсы и минусы его применения. На основании этого пациент принимает решение о необходимости приобретения увлажнителя для долгосрочного использования.

УСТРАНЕНИЕ УТЕЧЕК ВОЗДУХА ИЗ-ПОД МАСКИ
Основными причинами утечек из-под маски является неправильный подбор типа или размера маски, недостаточно плотная фиксация маски на носу, а также высокое лечебное давление. Появление утечки из-под маски достаточно четко определяется по изменению шума, создаваемого работающим аппаратом. Кроме этого, современные системы контроля за СИПАП (CPAP)-терапией позволяют дистанционно определять точную величину утечки. При утечке более 30 литров в минуту необходимо предпринять меры по ее устранению, так как она может ухудшать качество сна и нарушать алгоритм работыAuto-CPAP приборов.
В случае возникновения утечки медсестра должна зайти в палату и уточнить ее локализацию. Для этого достаточно поднести руку к маске и ощутить струю воздуха. Следует, однако, не спутать ее с с утечкой через рот или дозированным сбросом воздуха через порт маски. Каждый тип масок имеет различную конструкцию порта сброса воздуха. Медсестра должна четко представлять, в какой части маски располагается соответствующий порт и как происходит через него сброс воздуха.
Если утечка идет из-под маски в области переносицы и направлена на глаза, то ее следует обязательно устранить (поправить маску, подтянуть ремни). Утечка воздуха на глаза может вызывать их раздражение или даже воспаление. Если утечка идет в области носогубных складок и направлена вниз, то при ее незначительной выраженности можно не предпринимать никаких действий. При этом падения давления в контуре не происходит, так как современные лечебные аппараты отслеживают давление в системе и компенсируют утечку увеличением оборотов двигателя. Однако в случае значительной утечки также требуется поправить маску.

УСТРАНЕНИЕ УТЕЧЕК ВОЗДУХА ЧЕРЕЗ РОТ
Следующей важной проблемой является утечки воздуха через рот. Значительные утечки могут вызывать сухость слизистой полости рта, ухудшать качество собственно сна, нарушать алгоритм работы приборов с автоматической настройкой давления (Auto-CPAP). Точно предсказать появление утечки через рот у того или иного пациента не представляется возможным, но основными ее причинами можно считать высокие уровни лечебного давления (более 12 см. водного столба) и затруднение носового дыхания. В случае носовой обструкции играют роль следующие факторы. Механизм СИПАП (CPAP)-терапии предусматривает поддержание определенного положительного давления на уровне глотки. Величина этого давления равна давлению, создаваемому аппаратом за вычетом градиента давления на уровне носа. Чем более выражена носовая обструкция, тем больше необходимо создавать исходное давление для компенсации увеличения градиента давления на уровне носа. Соответственно, существенно усиливается сопротивление дыханию на выдохе. Если величина давления на выдохе превосходит запирательную способность мягкого неба, то возникает сброс воздушной струи через рот.
Сон на спине может быть дополнительным фактором, способствующим появлению утечек через рот. В этом положении нижняя челюсть под собственной тяжестью смещается вниз, что приводит к открыванию рта и облегчению сброса воздуха через рот.
Для минимизации риска возникновения утечек через рот и их устранения следует выполнять следующие мероприятия:
1. Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.
2. Обеспечивать нормальное носовое дыхание. Более подробно об этом написано предыдущем разделе.
3. Соблюдать латеральную позицию во время сна.
4. Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.
5. Применять носоротовые маски.

В нашей практике в большинстве случаев было достаточно соблюдения первых трех пунктов. Из 329 пациентов, у которых была инициирована СИПАП (CPAP)-терапия, применение подбородочных ремней потребовалось у 12 (3,9%) пациентов, носоротовых масок – у 3 (0,9%) пациентов.

ПОДБОР ЛЕЧЕБНОГО ДАВЛЕНИЯ
Критерием достижения эффективного лечебного давления является исчезновение апноэ, гипопноэ, храпа, дискоординации торако-абдоминальных движений и микропробуждений мозга. Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине), а также при всех стадиях сна (включая REM-сон). Если относительно критериев эффективности лечебного давления нет разногласий, то в отношении методологии подбора этого давления существуют разные подходы. Ряд авторов устанавливали исходное давление 4 см водного столба. После засыпания пациента и появления периодов апноэ ступенеобразно повышали давление на 2 мм водного столба (длительность ступени 5-10 минут). Другие авторы использовали инкремент равный 1 см водного столба. По нашему мнению практически не возможно дать одинаковые рекомендации по методике подбора лечебного давления в всех пациентов. Каждый пациент индивидуален. Как указывалось выше, у пациентов имеется разное исходное комфортное давление. Степень тяжести СОАС, скорость засыпания, реакция на поток воздуха также может существенно различаться у разных пациентов. В этой ситуации мы считаем целесообразным дать общие методические рекомендации, на основании которых необходимо реализовывать индивидуальный подход к подбору эффективного лечебного давления у каждого конкретного пациента.
После включения СИПАП (CPAP)-аппарата пациенту следует сказать, чтобы он равномерно и поверхностно дышал. Данная рекомендация весьма важна по двум причинам. Во-первых, наличие маски на лице и поток воздуха вызывают определенный психологический стресс, что может спровоцировать рефлекторный гипервентиляционный синдром с головокружением, ощущением дурноты, дрожи в теле и ряда иных симптомов. Поверхностное дыхание позволяет избежать этого. Во-вторых, все современные аппараты для СИПАП (CPAP)-терапии имеют функцию компенсации давления. Во время вдоха пациент забирает объем воздуха из полузакрытого контура, что приводит к падению давления в контуре. Аппарат в реальном времени отслеживает падение давления, ускоряет обороты двигателя-насоса и компенсирует падение давления. Выдох пациент осуществляет также в контур аппарата, что приводит к повышению давления в контуре. При этом аппарат сбрасывает обороты двигателя, давление снижается и выдох происходит более свободно. При медленном дыхании аппарат хорошо подстраивается под ритм дыхания. Так как система компенсации давления имеет некоторую временную задержку, то при частом и прерывистом дыхании аппарат может не успевать подстраиваться под ритм дыхания человека. Это, в свою очередь, может вызвать ощущение у пациента, что аппарат даже мешает дышать. Таким образом, весьма важно проследить за тем, чтобы пациент в течение первых нескольких минут дышал размеренно и поверхностно. Далее, как правило, пациент привыкает к дыханию с аппаратом и риск рефлекторной гипервентиляции существенно снижается.
Засыпать пациент может в любой удобной позе. Если пациенту безразлично – лучше на боку, так как в этой позе требуется меньшее давление для устранения обструктивных нарушений, что весьма важно в самом начале лечения, когда пациент еще не привык к потоку воздуха.
Если в течение 30 минут пациент не засыпает, то ему дается внутрь 1 таблетка имована. Имован является снотворным препаратом с наименьшим миорелаксирующим и подавляющим дыхательную функцию действием. Соответственно, он существенно не влияет на подбор режима лечения при СИПАП (CPAP)-терапии.

После засыпания при комфортном давлении у пациента через некоторое время появляются признаки обструкции дыхательных путей, так как комфортное давление обычно ниже лечебного, особенно при умеренных и тяжелых формах СОАС. Обструктивные нарушения проявляются храпом (датчик звука), апноэ или гипопноэ (датчик носо-ротового потока), дискоординацией торако-абдоминальных движений (датчики движений грудной клетки и брюшной стенки) а также циклическими микропробуждениями на электроэнцефалограмме. То есть, на фоне недостаточного давления могут проявляться все те же признаки обструкции, которые имеются при СОАС. Однако имеется и один специфический признак - характерная зазубренность на нисходящем колене кривой давления в маске. С физической точки зрения – это высокочастотные колебания давления, возникающие из-за вибрации мягких структур на уровне глотки. Причем данная вибрация может детектироваться на кривой давления еще до появления звукового феномена храпа или развития апноэ/гипопноэ. В случае появления признаков обструкции дыхательных путей необходимо повышать давление. Если появились циклические апноэ или гипопноэ, то повышение давления следует производить непосредственно в период отсутствия или снижения носо-ротового потока еще до микропробуждения мозга. Повышение давления во время микропробуждения не желательно, так как в этот момент мозг оказывается более чувствителен к внешним раздражителям и скачкообразное повышение давления может полностью его разбудить. При этом пациент начинает ощущать избыточное давление, что может затруднить последующее засыпание. При возникновении других признаков обструкции (храп, торако-абдоминальная дискоординация, зазубренность кривой давления в маске) повышение давления можно производить в любой момент, но также следует избегать повышения давления в момент микропробуждений мозга.

Обычно процесс повышения лечебного давления при засыпании в определенной позе пациента занимает от 5 до 20 минут. Если пациент засыпает на боку, то в дальнейшем может понадобиться коррекция давления при перевороте пациента на спину, так как в этом положении, как правило, лечебное давление на 2-5 см может быть выше, чем в положении на боку. Если пациент засыпал на спине, то при перевороте на бок, как правило, не требуется какой-либо коррекции давления. Однако в том случае, когда пациент плохо переносит подобранное на спине давление (кашель, утечки через рот, пробуждения), то имеет смысл снизить давление до того, которое оказывается эффективным в положении на боку. При подборе давления важно устранить нарушения дыхания не только во всех положениях тела, но и во всех стадиях сна. Давление можно считать подобранным, если нарушения дыхания устраняются, когда пациент спит на спине в в REM-стадии сна. Однако это не исключает последующего контроля за уровнем давления в течение первого сеанса СИПАП (CPAP)-терапии. Пациент может несколько раз за ночь просыпаться. Особенно это отмечается в начальный период исследования, когда пациент еще не привык к маске на лице и потоку воздуха. В этой ситуации давление необходимо снизить с лечебного до комфортного, а затем снова после засыпания повышать до устранения обструктивных нарушений дыхания.
У пациентов с тяжелой формой СОАС в ряде случаев требуются очень высокие уровни лечебного давления (более 14 см. водного столба) для того, чтобы полностью устранить обструктивные нарушения дыхания. Однако, такой уровень давления может приводить к частым пробуждениям пациента из-за раздражающего действия собственно потока воздуха, а это в свою очередь ухудшает приемлемость лечения. Используя фармакологическую терминологию, можно сказать, что СИПАП (CPAP)-терапия у данных пациентов имеет узкий терапевтический диапазон. В подобной ситуации следует соблюдать определенный компромисс между эффективностью и приемлемостью лечения. Ведь известно, что пациенты с неосложненным храпом или легкой формой СОАС могут совершенно нормально высыпаться и не иметь каких-либо осложнений. Соответственно, если давление плохо переносится, необходимо его снизить до приемлемых значений, несмотря на появление незначительных обструктивных нарушений.
Иногда в течение первой ночи инициации СИПАП (CPAP)-терапии (обычно ближе к утру) может возникать ситуация, когда вдруг уже подобранное эффективное давление становится недостаточным и появляются признаки обструкции дыхательных путей. Причем у пациента не изменяется стадия сна или позиция тела. Чаще всего это связано с развитием носовой обструкции. Соответственно, увеличивается градиент давления на уровне носа, и подаваемое давление оказывается недостаточным для адекватного раскрытия нижележащих участков дыхательных путей. Указанная ситуация может сопровождаться появлением утечек воздуха через рот. При этом необходимо разбудить пациента, отключить аппарат, снять маску и проверить, не появилась ли значимая носовая обструкция. Проверка достаточно проста и заключается в том, что пациент дышит через нос, попеременно закрывая одну ноздрю. При включенном аппарате такая проверка невозможна. В случае развития носовой обструкции мы повторяли закапывание отривина и ингаляцию альдецина (беклометазона), после чего через несколько минут возобновляли СИПАП (CPAP)-терапию.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЗЫ ВО ВРЕМЯ СНА
Если пациент не меняет позу более 2 часов после засыпания, медсестра должна зайти в палату и повернуть пациента или, если он проснется, попросить сменить его положение (повернуться со спины на бок, с бока на бок или с бока на спину). Эта процедура направлена на исключение развития у пациента синдрома сдавления. Особенно это относится к тучным пациентам. В первые два года работы (до внедрения этой процедуры) у нас было 3 случая, когда пациенты просыпались с приступом острого радикулита или миозита. Дело в том, что при исходно тяжелой форме СОАС на фоне СИПАП (CPAP)-терапии развивается феномен рикошета REM-сна и глубоких фаз сна. В этой ситуации пациент может проспать неподвижно 7-8 часов, что, в свою очередь, может спровоцировать радикулярные или мышечные боли.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
Достаточно часто при лечении пациентов с тяжелыми формами СОАС отмечаются преходящие центральные нарушения дыхания. По всей видимости, они обусловлены перестройкой работы дыхательного центра. Изменение парциального давления кислорода и углекислоты в крови являются основными факторами, регулирующими вентиляционный ответ. При тяжелой форме СОАС отмечается избыточная стимуляция дыхательного центра при циклических апноэ, когда дыхательные пути оказываются временно заблокированными, а импульсация дыхательного центра сохраняется и даже усиливаются на фоне развивающейся гипоксемии и гиперкапнии. При внезапном устранении нарушений дыхания в первую же ночь СИПАП (CPAP)-терапии дыхательный центр, вероятно, не успевает перестроиться и пытается обеспечить максимальную вентиляцию, хотя уже ничего не затрудняет дыхания. В этой ситуации быстро нормализуется газовый состав крови и, возможно, даже развивается гипероксигенация, которая по принципу обратной биологической связи тормозит дыхательный центр и вызывает преходящие центральные апноэ и гипопноэ.
При подборе лечебного давления крайне важно дифференцировать обструктивные и центральные остановки дыхания. При обструктивных апноэ/гипопноэ следует повышать лечебное давление. При центральных – повышение давления может даже усугубить нарушения, соответственно, оно должно оставаться неизменным или даже снижаться. Однако на практике иногда возникают значительные трудности с интерпретацией регистрируемых данных. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, могут отмечаться смешанные нарушения дыхания, когда присутствуют признаки как обструктивных, так и центральных апноэ. Во-вторых, наличие обструктивнозависимых рефлекторных центральных апноэ в ряде случаев приводит к гипердиагностике центральных нарушений.
С учетом вышеизложенного, единственным точным критерием проверки генеза нарушений является изменение лечебного давления. Если при повышении давления апноэ/гипопноэ остаются или даже усугубляются, то это центральные нарушения. Если исчезают, то это обструктивные нарушения. Наибольшие трудности в подборе давления возникают, если у пациента отмечаются оба вида дыхательных нарушений, что особенно часто встречается при инициации СИПАП (CPAP)-терапии у пациентов с тяжелой формой СОАС. В этой ситуации при повышении давления начинают преобладать центральные нарушения, а при снижении – обструктивные. При данной картине необходимо несколько раз повысить и понизить давление и выбрать тот его уровень, при котором отмечаются наименьшая частота нарушений дыхания и менее всего страдают насыщение крови кислородом и структура сна. Так как центральные нарушения могут существенно уменьшиться или исчезнуть уже через несколько часов лечения, то, возможно, в течение ночи потребуется дополнительная коррекция давления в сторону его увеличения, чтобы полностью устранить обструкцию дыхательных путей.

К оглавлению

Прогнозирование приемлемости СИПАП (СРАР)-терапии и ее долгосрочное проведение

СИПАП (CPAP)-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным более 70% пациентов с наличием показаний к СИПАП (CPAP)-терапии отказались от лечения вообще или от долгосрочной терапии в домашних условиях. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального дискомфорта и дороговизны оборудования. Иногда даже 100% устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения.

Соответственно, актуальным остается вопрос отбора пациентов, для которых СИПАП (CPAP)-терапия оказалась бы приемлема на долгосрочную перспективу. Не вызывает сомнения зависимость приемлемости СИПАП (CPAP)-терапии от тяжести СОАС. По нашим данным из числа пациентов с легкой, умеренной и тяжелой формой СОАС длительную CPAP-терапию в домашних условиях продолжили 4,7%, 23,5% и 55,1% пациентов соответственно. Кроме этого, нами было показано, что на приемлемость СИПАП (CPAP)-терапии влияет возраст, пол и трудовая занятость пациентов. Долгосрочное лечение в домашних условиях продолжили 43,3% работающих мужчин в возрасте 40 и более лет; 39,3% работающих мужчин в возрасте менее 40 лет; 20,0% мужчин пенсионеров; 6,4% женщин в возрасте менее 55 лет; 5,1% женщин в возрасте 55 лет и более.
С учетом изложенного представляется крайне сложным предсказать долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так как это, фактически, уравнение с несколькими медицинскими и социальными «переменными». В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о целесообразности длительного применения аппарата в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах СОАС, когда клиническая эффективностьСИПАП (CPAP)-терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах СОАС. Проведенные нами исследования показали, что для этого достаточно проводить 5-10-дневный курс СИПАП (CPAP)-терапии, причем лучше в домашних условиях.

В заключение считаем уместным привести рекомендации Американской Ассоциации расстройств сна по увеличению приемлемости СИПАП (CPAP)-терапии (Loube D.I., 1999):
1. Усилия, направленные на обучение пациента применениюСИПАП (CPAP)-терапии, необходимы по меньшей мере в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приемлемость лечения. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.
2. Для улучшения приемлемости СИПАП (CPAP)-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала СИПАП (CPAP)-терапии.
3. Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена.
4. Адекватная приемлемость лечения определяется как регулярное использование СИПАП (CPAP) аппарата более 4.5 часа за ночь.
5. Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейрокогнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев СИПАП (CPAP)-терапии.

«Золотым правилом» считается применение СИПАП (CPAP)-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности.
При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:
1. Использовать аппарат ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать спать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение остатка ночи.
2. Использовать аппарат с перерывами. Аппарат может применяться в те дни, когда накопилась усталость или необходимо выспаться за более короткое время. Особенно важно проводить аппаратное лечение, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя (больше 100 г водки) или снотворный препарат.

При прерывистом лечении желательно использовать аппарат не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностьюСИПАП (CPAP)-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых формах СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.
Большинство современных аппаратов имеют встроенный счетчик длительности лечения. Если пациент жалуется на дневную сонливость и другие симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи < 6 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП (CPAP)-терапии. С другой стороны, если счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>5 часов) В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения необходимо по меньшей мере один раз в год проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СИПАП (CPAP)-терапии с целью оценки ее эффективности.

К оглавлению

Сравнительный анализ трех аппаратов с автоматической настройкой положительного давления у пациентов с апноэ сна

G.M. Nolan, S. Ryan, T.M. O’Connor and W.T. McNicholas Comparison of three auto-adjusting positive pressure devices in patients with sleep apnoea // Eur Respir J 2006; 28: 159–164 Сокращенный перевод Р.В. Бузунова

Необходимо отметить, что в различных Auto-CPAP системах используются разные алгоритмы настройки лечебного давления, что может обуславливать различную эффективность лечения указанных систем.
Проведено рандомизированное перекрестное сравнительно исследование трех моделей Аuto-CPAP: Autoset Spirit (Resmed), Breas PV 10i (Breas) и RemStar Auto (Respironics). Критериями оценки служили соблюдение пациетами режима лечения, качество жизни и побочные эффекты.
В исследование включено 25 пациентов с ранее диагностированной тяжелой формой СОАС со средним индексом апноэ/гипопноэ 48 (29-76), у которых в течение предшествующих 3 лет проводилась СРАР-терапия с фиксированным лечебным давлением. Пациенты были рандомизированы в группы различных Аuto-CPAP аппаратов и у них проводилось лечение поочередно в течение 4 недель с каждым из Аuto-CPAP аппаратов.
Среднее лечебное давление оказалось наименьшим у Breas PV 10i. В то же время этот прибор вызвал наибольшее количество жалоб на дискомфорт от давления и на качество сна. Средняя длительность лечения данным прибором оказалась наименьшей. AutoSet Spirit и RemStar Autoсущественно не различались по комфортности давления и средней длительности использования аппарата.
Все аппараты оказались схожи по таким параметрам, как оценка качества жизни, дневной сонливости и побочных эффектов. AutoSet Spirit был наименее предпочтительным с точки зрения размера и шума. По этим параметрам наилучшим оказался RemStar Auto. Данные по соблюдению режима лечения и параметрам давления представлены в таблице:

Таблица
Данные о соблюдении режима лечения и лечебном давлении.

CPAP RemStar Auto Autoset Spirit Breas Pv 10i
Ночей использования % 100 (94–100) 100 (79–100) 96 (42–100) 59 (17–93)**
Среднее время использования, 
ч х ночь-1
6.6 (5.9–7.9) 7.1 (5.3–8.1) 6.8 (5.9–8.0) 5.0 (3.8–5.6)**
Среднее давлениеe смH2O 10 (8–12) 7.3 (6.0–9.1)*,# 8.0 (7.2–10.4)# 5.3 (4.5–6.8)**
Максимальное давление смH2O 10 (8–12) 13.4 (9.4–16.0)# 12.2 (10.2–13.4) 10.2 (7.2–12.4) 


 После завершения тестирования всех аппаратов 52% пациентов предпочли Auto-CPAPаппараты. 48% пациентов предпочли продолжить лечение с использованием аппаратов с фиксированным давлением.
Из пациентов, выбравших Auto-CPAP аппараты, 6 предпочли RemStar Auto, 5- AutoSet Spirit, 3 – Breas PV 10i.
Как видно из таблицы среднее давление было наименьшим при применении Breas PV10i, но в то же время данный прибор вызывал наибольшее количество жалоб с точки зрения качества сна и дискомфорта от давления. Более того, данный прибор оказался наименее популярным при окончательном выборе модели. К сожалению, аппарат Breas PV 10i не выдает данных об индексе апноэ/гипопноэ, что не позволяет объективно оценивать эффективность лечения. Соответственно, не представляется возможным предполагать, является ли неэффективность лечения причиной снижения качества сна и приемлемости лечения. Оба аппарата RemStar Autoи AutoSet Spirit снижали индекс апноэ/гипопноэ ниже 5 в час, но, принимая во внимание тот факт, что Breas PV 10i генерировал достоверно меньшее давление, возможно это не позволяло достичь аналогичной эффективности лечения при применении Breas PV 10i. В свою очередь, это могло привести к ухудшению качества сна и снижению приемлемости лечения.
Авторы делают вывод, что эффективность Auto-CPAP аппаратов в значительной степени может зависеть от алгоритма настройки лечебного давления. На выбор пациентов также влияет размер, вес и шумность работы аппаратов.
Комментарий Р.В. Бузунова:
Фирмы ResMed и Respironics, отвечая на запросы потребителей, выпустили на новые более компактные и удобные в эксплуатации модели аппаратов:
ResMed – Auto Set S8 Vantage
Respironics – RemStar Auto M-series
Фирма Breas также заявляет о планах выпуска новой модели Auto-CPAP аппарата.
Следует, однако, отметить, что ни одна из фирм не планирует внесения каких-либо изменений в алгоритм настройки лечебного давления. Соответственно, выводы статьи, касающиеся комфортности лечебного давления и качества сна можно будет отнести и к новым генерациям аппаратов указанных фирм.

CPAP: фиксированное постоянное положительное давление. *-  p<0.05 по сравнению с AutoSetSpirit; **- p<0.01 по сравнению с CPAP, RemStar Auto и Autoset Spirit; #- p<0.01 по  сравнению с CPAP.
Системы с автоматической настройкой постоянного лечебного давления (Auto-CPAP) получили достаточно широкое распространение при лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и являются альтернативой системам с фиксированным постоянным положительным давлением (СРАР).

К оглавлению